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Telefon: [Telefonnummer] E-Mail: [E-Mail-Adresse]

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Eintragung im [Handelsregister / Vereinsregister / Partnerschaftsregister]: Registergericht: [Amtsgericht] Registernummer: [Nummer]

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Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27a Umsatzsteuergesetz: [DE123456789]

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[Vorname Nachname] [Straße und Hausnummer] [PLZ Ort]

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Wir sind [nicht] bereit oder verpflichtet, an Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle teilzunehmen.